「パソボラかつしか」入会フォーム

※ この名簿は事務局にての管理用で公開はしませんので安心してお書き込み下さい

申し込み年月日: (例:2004/4/10)
ご希望のほうにチェック
を入れてください
議決会員
(議決会費¥1.000)
メーリング会員
(会費なし)
★《必須記入事項》上記会員の区別と No.1〜9迄は必ずお書き込み下さい
1:紹介者姓名
2:E-mail
3:氏名  例:山川 太郎
4:フリガナ 例:やまかわ たろう
5:生年月日 例:1999/05/05
6:性別
7:郵便番号 例:124-0012
8:住所
9:TEL 例:01-0110-0111
★《任意記入欄》ここは自由ですが出来るだけ書き入れてください No.10〜18
10:パソコン歴
11:インターネット歴
12:パソコンは主に何にお使いですか
13:FAX
14:ご職業
15:所属団体
16:HPをお持ちの方
17:簡単な自己紹介&趣味(何文字でも可)
18:パソボラかつしかに望む事、又こんな協力が出来ます
等があればお書き下さい(何文字でも可)

このページのお問合せは事務局:竹馬正巳chikuba@twomix-k.comにメールにてお願い致します。